Lembaga Bantuan Hukum Kedaulatan dan Keadilan Rakyat

Beranda
Pengajuan

PERMOHONAN POLIGAMI

FORM PENGAJUAN PERMOHONAN POLIGAMI

Isi form berikut ini dengan benar dan sesungguhnya

DATA DIRI PEMOHON

Nama*

Bin*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan Terakhir*

Bertempat Tinggal di*

Pemohon mengajukan permohonan izin poligami kepada (selanjutnya sebagai Termohon):

Nama*

Binti*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan Terakhir*

Bertempat Tinggal di*

KETERANGAN PERNIKAHAN ANTARA PEMOHON DAN TERMOHON

Hari Pernikahan*

Tercatat di KUA*

No. Akta Nikah*

Tanggal Akta Nikah*

Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di*

Selama Pernikahan Pemohon dan Termohon*

Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan yang bernama:

Nama*

Binti*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan Terakhir*

Bertempat Tinggal di*

Selanjutnya akan disebut sebagai calon istri ke berapa*

Pemohon menikah dengan calon istri ini dikarenakan oleh*

Wali nikah calon istri ini bernama*

KETERANGAN LAINNYA

Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon telah berhasil memiliki harta bersama berupa:

Contoh Penulisan: 1. Harta bersama

Masukkan Kode Keamanan

* Wajib diisi