Lembaga Bantuan Hukum Kedaulatan dan Keadilan Rakyat

Tanggal Perkawinan*

Tercatat di KUA*

No. Akta Nikah*

Tanggal Akta Nikah*

Penggugat dan Tergugat tinggal bersama terakhir di*

Selama Pernikahan Penggugat dan Tergugat*

Jumlah Anak

Keterangan Anak

Contoh Penulisan: 1. Nama Anak Bin/Binti Nama Ayah, Jenis Kelamin, Tempat & Tanggal Lahir

Ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah sejak*

Penyebabnya antara lain (Pilih maksimal 5)*

Salah satu pihak berbuat zina atau menjadi pemabok, pemadat, penjudi, dan lain sebagainya yang sukar disembuhkan

Salah satu pihak meninggalkan yang lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain di luar kemampuannya

Salah satu pihak mendapat hukuman penjara 5 (lima) tahun atau hukuman yang lebih berat setelah perkawinan berlangsung

Salah satu pihak melakukan kekejaman atau penganiayaan berat yang membahayakan terhadap pihak lain

Salah satu pihak mendapat cacat badan atau penyakit yang mengakibatkan tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai suami/isteri

Antara suami dan isteri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah tangga

Suami melanggar taklik-talak

Tergugat sudah tidak lagi menafkahi Penggugat

Peralihan agama atau murtad yang menyebabkan terjadinya ketidakrukunan dalam rumah tangga

Bahwa Tergugat kurang dalam memberikan perhatian dan kasih sayang kepada Penggugat

Bahwa Tergugat kurang bertanggungjawab dalam masalah kebutuhan rumah tangga Penggugat dimana Tergugat hanya memberikan nafkah kepada Penggugat sekedarnya saja

Bahwa Tergugat jika terjadi pertengkaran dan perselisihan sering melakukan kekerasan fisik dan sering berucap dan berkata-kata kasar yang menyakitkan hati Penggugat

Bahwa Tergugat sering berucap dan berkata-kata cerai jika terjadi pertengkaran dan perselisihan

Bahwa Tergugat sering pergi meninggalkan rumah sampai berhari-hari tanpa alasan yang jelas

Tergugat sering berhutang kepada pihak lain tanpa sepengetahuan Penggugat

Puncak dari percekcokan antara Penggugat dan Tergugat terjadi pada*

Disebabkan oleh*