Lembaga Bantuan Hukum Kedaulatan dan Keadilan Rakyat

Tanggal Perkawinan*

Tercatat di KUA*

No. Akta Nikah*

Tanggal Akta Nikah*

Pemohon dan Termohon tinggal bersama terakhir di*

Selama Pernikahan Pemohon dan Termohon*

> Jumlah Anak

Keterangan Anak

Contoh Penulisan: 1. Nama Anak Bin/Binti Nama Ayah, Jenis Kelamin, Tempat & Tanggal Lahir

Pernikahan Pemohon dan Termohon sering terjadi pertengkaran dan perselisihan sejak*

Penyebabnya antara lain (Pilih maksimal 5)*

Salah satu pihak berbuat zina atau menjadi pemabuk, pemadat, penjudi, dan lain sebagainya yang sukar disembuhkan

Salah satu pihak meninggalkan yang lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain di luar kemampuannya

Salah satu pihak mendapat hukuman penjara 5 (lima) tahun atau hukuman yang lebih berat setelah perkawinan berlangsung

Salah satu pihak melakukan kekejaman atau penganiayaan berat yang membahayakan terhadap pihak lain

Salah satu pihak mendapat cacat badan atau penyakit yang mengakibatkan tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai suami/istri

Antara suami dan istri terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah tangga

Termohon sudah tidak taat dan tidak patuh kepada Pemohon, dimana Termohon apabila dinasihati oleh Pemohon selalu mengabaikan nasehat dari Pemohon

Termohon sering pergi meninggalkan rumah tanpa seizin dan sepengetahuan Pemohon

Termohon kurang/tidak bertanggungjawab dalam melaksanakan kewajiban sebagai ibu dalam rumah tangga

Termohon jika terjadi pertengkaran dan perselisihan sering meminta cerai kepada Pemohon

Termohon diketahui sering berhutang kepada pihak lain tanpa seizin dan sepengetahuan Pemohon

Termohon sangat boros dalam mengelola keuangan keluarga yang diberikan dari hasil pekerjaan Pemohon

Puncak dari percekcokan antara Pemohon dan Termohon terjadi pada*

Disebabkan oleh*