Lembaga Bantuan Hukum Kedaulatan dan Keadilan Rakyat

LBH KKR

Beranda
Pengajuan

ISBAT NIKAH

FORM PENGAJUAN ISBAT NIKAH

Isi form berikut ini dengan benar dan sesungguhnya

DATA DIRI PEMOHON I

Nama*

Bin*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pendidikan*

Pekerjaan*

Alamat*

DATA DIRI PEMOHON II

Nama*

Binti*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pendidikan*

Pekerjaan*

Alamat*

KETERANGAN PERNIKAHAN

Hari Pernikahan*

Tanggal Pernikahan*

Pemohon I dan Pemohon II telah melaksanakan pernikahan di wilayah Kecamatan*

Namun pernikahannya belum tercatat di Kecamatan*

No. Surat Keterangan*

Tanggal Surat Keterangan*

Wali Nikah*

Munakih (yang menikahkan)*

Saksi 1*

Saksi 2*

Mahar*

Bahwa pada waktu akad nikah dilangsungkan, Pemohon I berstatus*

Bahwa pada waktu akad nikah dilangsungkan, Pemohon II berstatus*

Selama Pernikahan Pemohon I dan Pemohon II*

Pemohon I dan Pemohon II tinggal di*

Masukkan Kode Keamanan

* Wajib diisi